Schlaganfall, Blut & Gefäße

Konsequente Behandlung der modifizierbaren Risikofaktoren:

• Bluthochdruck: einstellen.
• Diabetes: kontrollieren.
• Vorhofflimmern: behandeln.
• Cholesterin: senken.
• Nierenerkrankungen: therapieren.
• Rauchen: aufhören.
• Alkohol: wenn dann nur wenig trinken.
• Sport: treiben.
• Ernährung: frisch und abwechslungsreich halten

Der Schlaganfall ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen. Pro Jahr treten in Deutschland 270.000 neue Schlaganfälle auf, davon in Köln ca. 3000. Hierzulande lebten 2021 ca. 1,3 Millionen Menschen mit den Folgen eines Schlanganfalls, Tendenz steigend. Schlaganfälle sind die häufigste Ursache einer Behinderung im Erwachsenenalter und die dritthäufigste Todesursache in Deutschland. Bis zu 90% der Schlaganfälle werden durch behandelbare Risikofaktoren ausgelöst. Wie kommt es dazu?

Das Gehirn ist das Organ, welches in Ruhe den höchsten Sauerstoff- und Energieverbrauch im Körper aufweist. Es ist daher sehr gut durchblutet. Wird die Durchblutung des Gehirns unterbrochen, kommt es sehr rasch zu Funktionsausfällen. Halten diese nur einige Minuten an, überlebt das betroffene Hirngewebe. Es kann aber bis zu 24 Stunden dauern, bis es wieder vollständig funktioniert.  Man spricht von einer transienten, ischämischen Attacke (TIA). Dauert die Durchblutungsstörung hingegen länger an, sterben Hirnzellen ab. Dies nennt man einen Hirninfarkt oder auch ischämischen Schlaganfall. Ischämie bedeutet, dass das Gewebe nicht richtig durchblutet wird. Die wichtigsten Ursachen hierzu sind Verstopfungen der das Gehirn versorgenden Schlagadern (Arterien) durch Blutgerinsel oder andere feste Bestandteile, die sich weiter stromaufwärts, z.B. im Bereich der Halsschlagader (Carotis), Hauptschlagader (Aorta) oder im Herzen selbst bilden. Darüber hinaus werden sie durch den Blutstrom stromabwärts in die sich, in Richtung Schädel, immer weiter aufteilenden und dabei dünner werdenden Verästelungen verschleppt. Jeder dieser Verästelungen versorgt andere Teile des Gehirns. Je nach minderdurchbluteter Hirnregion treten andere Symptome auf.

Folgende Erkrankungen führen am häufigsten zu TIA und Hirninfarkten:

• Arterienverkalkung (Artherosklerose) der Halsschlagadern oder Hauptschlagader: Diese betrifft insbesondere Menschen mit Bluthochdruck, Raucher, Diabetiker, Menschen mit zu hohem Cholesterin (Hyper- oder Dyslipidämie), Nierenkranke sowie Menschen, die sich kaum körperlich anstrengen. Die Arterienwände werden hart und bröckelig. Es bildet sich ein Plaque aus Cholesterin, Kalk und Entzündungszellen. Dieser engt das Gefäß ein und das Blut an dieser Stelle fließt schnell und turbulent durch die Verengung, staut sich jedoch davor auch auf. Wenn sich hier kleine Gerinnsel bilden oder Teile der Plaques abbröckeln, werden sie stromaufwärts getragen und bleiben an einer Verästelung oder an einer anderen Engstelle hängen, wo sie das Gefäß verstopfen und stromabwärts eine Ischämie auslösen. Man spricht von einer arterioarteriellen Embolie.
• Vorhofflimmern: Der Herzvorhof flimmert, anstatt das Blut darin ordentlich weiter zu pumpen. Dadurch stagniert der Blutfluss, so dass sich Gerinnsel bilden können. Diese gelangen dann ggf. in die linke Herzkammer, welche sie in die Halsschlagader pumpt, wo sie irgendwann hängen bleibt und ein Gefäß verstopft. Dies nennt man kardiogene Embolie.
• Andere Herzerkrankungen, insbesondere Störungen der Mitral- und Aortenklappe, Herzinsuffizienz.
• Entzündungen der Gefäße, z.B. die Riesenzellarteritis.
• Erbliche Störungen der Blutgerinnung oder der Gefäße.
• Verletzungen der Gefäße, insbesondere die Dissektion, bei welcher die Gefäßwand einreisst, das Gefäß aber nicht ganz aufreisst. Die Gefäßwand schwillt an, da Blut einströmt, das Gefäß verengt sich dadurch rasch. Wenn sich Gerinnsel lösen, drohen wiederum Embolien stromabwärts.
• Arterielle Gefäßverschlüsse führen zu einem schlagartigen Verlust der Funktion in den Gebieten, die sie versorgen. Typische Symptome sind Lähmungen und Gefühlsstörungen, Schwindel, Gleichgewichtsstörungen, Sehstörungen und Verwirrtheitszustände. Auch können epileptische Anfälle auftreten. Plötzliche Schmerzen, z .B. im Bereich des Hinterkopfes, sind möglich, jedoch nicht typisch.

Neben den oben aufgeführten, ischämischen Schlaganfällen spielen auch Blutungen, eine wichtige Rolle. Man nennt sie auch hämorrhagische Schlaganfälle. Bei diesen reisst ein Blutgefäß auf und Blut strömt in das weichere, umliegende Gewebe. Dieses wird durch den Druck des Blutes eingeengt, Gleichzeitig wird die Durchblutung im versorgten Gebiet stromabwärts unterbrochen.

Die häufigsten Formen der Hirnblutungen sind:

• Intrazerebrale Blutung (ICB): Ein Gefäß im Gehirngewebe selbst reisst auf. Die Ursache ist meist ein zu hoher Blutdruck. Die Symptome sind denen des ischämischen Schlaganfalls identisch. Schmerzen treten etwas häufiger auf.
• Subarachnoidale Blutung (SAB): Eine Arterie reisst auf, bevor es ins Gehirngewebe selbst eingedrungen ist. Das Blut umfließt das Gehirn und auch andere Gefäße, auf welches diese mit einer Reizreaktion reagieren. Die SAB macht sich typischerweise durch einen plötzlichen, sehr starken “Donnerschlag-Kopfschmerz” bemerkbar. Im Verlauf können Bewusstseinstrübungen bis zum Koma, epileptische Anfälle, Lähmungen und andere Störungen auftreten. Die Risse im Gefäß entstehen zumeist in Aussackungen der Hirngefäße an den großen Gabelungen. Eine solche Aussackung nennt man Aneurysma (s.u.).
• Subdurale Blutung: Hier reisst keine Schlagader (Arterie), sondern eine Vene. Diese blutet nicht so stark, dafür aber ggf. langsam und unbemerkt, bis der Bluterguss eine beachtliche Größe erreicht und das Hirngewebe eindrückt. Das Resultat sind meist Lähmungen und eine zunehmende Verwirrtheit, zuweilen auch Anfälle.
• Epidurale Blutung: Hier reisst in der Regel durch einen Knochenbruch eine Arterie im Schädelbereich. Es kommt zu einer raschen Ausbreitung des Blutergusses, die zu Lähmungen und Bewusstseinseintrübungen führen.

Alle genannten Blutungen können durch Hirnverletzungen, etwa bei Stürzen ausgelöst werden. Zuweilen treten sie aber auch spontan und ohne Vorwarnung auf. Bei der intrazerebralen Blutung geht meist ein Bluthochdruck voraus, der das Gefäß verschlissen hat. Es gibt jedoch auch eine Reihe angeborener Gefäßmissbildungen, welche sich erst in dem Moment bemerkbar machen, in dem sie aufreissen. Entdeckt man diese Veränderungen frühzeitig, kann ein solches Aufreissen ggf. duch eine chirurgische oder radiologische Behandlung verhindert werden.

Zu den intrazerebralen Blutungen zählen:

• Aneurysma: ein Aneurysma ist eine Aussackung der Gefäßwand an den Gabelungsstellen.
• Arteriovenöse Malformation (AVM): hier münden Arterien direkt in Venen, anstatt über kleine zwischengeschaltete Gefäße indirekt verbunden zu sein. Der hohe Druck in den Arterien schädigt auf Dauer die Venen, welche dann reissen können.

Neben Arterien, welche frisches Blut zum Gehirn führen, finden wir natürlich auch Venen, die das verbrauchte Blut wieder abführen. Mehrere Venen vereinen sich in größeren Hohlräumen, Sinus genannt.

• Sinus- und Venenthrombosen: In diesen Gefäßen fließt das Blut langsamer als in den Arterien. Es kann zu Blutgerinnseln kommen. Diese verstopfen dann den Abfluss und Blut staut sich in den vorgeschalteten Bereichen. Hierdurch kommt allmählich der Blutfluss zum Erliegen, da ja der Abfluss fehlt. Die überfüllten Gefäße fangen irgendwann an zu bluten. Die Stauungsblutungen führen dann zu neuen Problemen. Der Prozess dauert länger als die bisher genannten Formen des Schlaganfalls. Typische Symptome sind zunehmende Kopfschmerzen und epiletpische Anfälle, erst im weiteren Verlauf auch Lähmungen und Verwirrtheit.

Alle genannten Erkrankungen verursachen teils schwere Krankheitsbilder, die auf spezialiserten Schlaganfallstationen im Krankenhaus behandelt werden. Hiernach ist oft eine Rehabilitation notwendig. Diese regt benachbarte, gesunde Hirnanteile an, sich neu zuvernetzen. Die verlorene Funktion kann dann teilweise von diesen anderen Hirnteilen übernommen werden.

Anhand des ärztlichen Gesprächs und körperlicher Untersuchungsbefunde wird festgestellt, welche Funktionsausfälle vorliegen. Diese folgen bekannten Mustern, welche Neurologen durch ihre Kenntnisse der Neuroanatomie den Beschwerden zuordnen können. Typische Beispiele sind:

• Aphasie: Sprachstörungen bei Schäden des Schläfen- oder Stirnlappens im Stromgebiet der Arteria cerebri media.
• Hemiparese: Lähmung einer Körperhälfte bei Schäden der gegenüberliegenden Gehirnhälfte. Im Fall der Arteria cerebri media sind vor allem das Gesicht und der Arm betroffen, im Falle der Arteria cerebri anterior vor allem das Bein.
• Hemianopsie: Ausfall der visuellen Wahrnehmung einer Körperseite bei Schäden des gegenüberliegenden Hinterhauptlappens.
• Neglect: Vernachlässigung insbesondere der linken Körperhälfte bei Schäden des rechten Scheitellappens im Stromgebiet der rechten Arteria cerebri media.
• Dysarthrie: Sprechstörung mit verwaschener Sprache, bei vielen Schäden denkbar.
• Dysphagie: Schluckstörung, bei vielen Schäden denkbar.
• Bewusstseins- und Aufmerksamkeitsstörungen: besonders bei Schäden des Thalamus.

Um nachzuweisen, wo der Schaden tatsächlich liegt, wie groß er ist und ob es sich um eine Blutung oder eine Ischämie handelt, werden bildgebende Verfahren genutzt, welche die Struktur des Gehirns darstellen, vor allem die Computertomographie und die Magnetresonanztomographie. In der Akutsituation, also unmittelbar nach Beginn der Beschwerden, sind dies die wichtigsten Untersuchungen. Sie erfolgen in der Regel in der Notaufnahme des Krankenhauses.

Zur Darstellung des Blutflusses wird von uns Neurologen ergänzend insbesondere ein Ultraschallgerät mit Doppler- und/oder Duplexfunktion genutzt. Dies ist auch nach einem Schlaganfall in regelmäßigen Abständen sinnvoll, um die Wiederholungsrisiken einschätzen zu können. In unserer Praxis verfügen wir hierfür über hochwertige und leistungsfähige Ultraschallgeräte. Ergänzend kommen zuweilen Untersuchungen der Hirnströme (EEG) oder andere neurophysiologische Verfahren zum Einsatz.

Auch der Inneren Medizin und Kardiologie kommt in der Schlaganfallmedizin eine große Rolle zu: Mittels Elektrokardiographien (EKG) und Ultraschalluntersuchungen wird untersucht, ob das Herz selbst die Quelle des Schlaganfalls ist.

Mit Laboruntersuchungen kann, z.B., die Gerinnungsleistung des Blutes überwacht werden.

Schlaganfall-Diagnostik ist somit echte, interdisziplinäre Teamarbeit.